Пандемия от COVID-19 и онкологично болни пациенти

;sekgk;jsegj

На 11 март 2020 г. Световната здравна организация (СЗО) призна болестта причинена от коронавирус 2019 (COVID-19) за пандемия.1 Първите описани случаи на неясна атипична пневмония в Ухан, провинция Хубей, Китай, бяха идентифицирани като тежък, остър респираторен синдром причинен от коронавирус 2 (SARS-CoV-2) в края на 2019 г.1,2 Към момента на писане на тази статия доказаните заразени по света са над 680 000, доказаните смъртни случаи, които са причинени от COVID-19 са над 32 000.3

Симптомите на COVID-19 са неспецифични и клиничната картина може да варира от безсимптомни форми до тежка пневмония и смърт, въпреки това, с малки нюанси в процентите, са описани някои типични (с висока честота) прояви: висока температура (87,9%), суха кашлица (67,7%), умора (38,1%), експекторация (33,4%), задух (18,6%), болки в гърлото ( 13,9%), главоболие (13,6%), миалгия или артралгия (14,8%), втрисане (11,4%), гадене или повръщане (5,0%), запушен нос (4,8%), диария (3,7%) и хемоптиза (0,9%). Изброените симптоми, включително леки респираторни симптоми и фебрилитет, се развиват средно 5-6 дни след инфекцията (среден инкубационен период 5-6 дни, диапазон 1-14 дни).4,5

При повечето хора, които са заразени с вируса COVID-19, заболяването протича в лека/безсимптомна форма и се възстановяват напълно. Около 80% от потвърдените случаи са имали леко до средно тежка форма на заболяването, което включва както пациенти, които не са развили пневмония, така и такива с лека форма на пневмония, 13,8% са с тежко заболяване и 6,1% са критични (дихателна недостатъчност, септичен шок и/или полиорганна недостатъчност.4

Трябва да се отбележи, че делът на наистина асимптоматичните е неясен, като се спекулира, че е относително рядък и изглежда не е основен двигател на предаването на инфекцията.4

Идентифицирани са и рисковите групи, които са свързани с повишен риск за развитие на тежко заболяване или смърт: възраст над 60 години, пациенти с придружаващи заболявания (като хипертония, диабет, сърдечно-съдови заболявания, хронични респираторни заболявания и онкологични заболявания).4

Добре известно е, че пациентите с онкологични заболявания са група с повишен риск от компрометиране на имунната система. Класическата цитотоксична химиотерапия е водеща причина за имуносупресия, но не трябва да се пренебрегват факторите, които мога да доведат  до неутропения:  инфилтрация на костния мозък от солидни туморни, инфилтрация от някои лимфопролиферативни злокачествени заболявания, като лимфоми и левкемии.6,7 Различни класове от новите таргетни медикаменти за лечение на онкологични заболявания също могат да доведат до имуносупресия, като за някои това са водещите класово специфични нежелани лекарствени реакции – например инхибиторите на циклин-зависимата киназа CDK4/6 (cyclin-dependent kinase).8

Въпреки, че лечението с различни типове имунни чекпойнт инхибитори (immune checkpoint inhibitors) води до мощен имунен отговор срещу онкологичното заболяване, не е напълно изяснен ефекта им при активно вирусно заболяване, като много от клиничните проучвания за регистрация на тези медикаменти изключват пациенти с активни инфекции.9

Друга голяма група онкологични пациенти са тези, които подлежат на различни типове трансплантации, като тази група е безспорно застрашена от имуносупресия и при тях мерките за повишен риск от инфекция са стандартни.

Лъчелечението при определени условия също може да доведе до потискане пролиферацията на костния мозък и от там до имуносупресия.

Онкологично болните пациенти също така често са възрастни, коморбидни и с влошен нутритивен статус – фактори, които влошават протичането и на инфекцията с COVID-19.6

Към този момент научните статии, които са свързани с пандемията от COVID-19 приближават 2000, но подробно описание на честотата, протичането, изхода на заболяването при онкологично болни пациенти има в ограничени източници – китайски и италиански,10-13 а също така водещите по света онкологични асоциации дават първите насоки/препоръки, без да са систематизирани в задължителни алгоритми за поведение.14,15

Какво показват първите анализи на заболеваемостта/протичането на инфекцията с COVID-19 при пациенти с онкологично заболявания? По данни на National Clinical Research Center for Respiratory Disease и National Health Commission of the People’s Republic of China изглежда, че пациентите заразени с COVID-19 имат по-висока честота на онкологични заболявания сравнени с общата китайска популация - 1% спрямо 0.29% на 100 000 души според данните от епидемиологичната статистика за онкологични заболявания на Китай за 2015г.13 Белодробният карцином е водещ по честота с 28% от всички случаи, като 25% от пациентите са с неясен статус на моментното лечение, а останалите 75% са на различен етап на лечение след първична резекция на тумора. В тази група пациенти е установено със статистическа достоверност и по-висока честота на усложнения/животозастрашаващи събития (конкретно в анализа за крайна точка е приета нуждата от инвазивна вентилация или смърт) – 39% срещу 8%, Fisher’s exact p = 0.0003.13 Какво показват първите доклади от Италия – най-тежко засегната от епидемията европейска държава – от регистрираните случаи на смърт в следствие инфекция с COVID-19 30% са с доказана исхемична болест на сърцето, 35.5% са с диабет, 20.3% са с активно онкологично заболяване. Само 0.8% от пациентите нямат регистрирано придружаващо заболяване, 25.1% имат едно придружаващо заболяване, 25.6% имат две, а 48.5% имат три и повече.10

Онкологичните пациенти са специфична група, която не може радикално да прекъсне своето лечение в състояние на пандемия, но цялостният подход към тези пациенти може да бъде оптимизиран с цел да се намали риска от инфекцията. Какви са конкретните препоръки:

  • На първо място пациентите трябва да спазват всички наложени правила и препоръки, които са свързани с избягване на заразяване и ограничаване на епидемията;
  • Пациентите трябва да са подробно информирани за механизмите на предаване и симптомите на заболяването;
  • Всяка медицинска процедура (хирургично лечение, медикаментозно или лъчетерапия) трябва да бъде подробно обсъдена с пациента, като всички рискове трябва да са разяснени на пациентите и те трябва да вземат информирано решение;
  • Всеки случай се разглежда индивидуално;
  • Хирургично лечение – пациенти, които са кандидати за радикално оперативно лечение с голям обем (например коремна хирургия при рак на панкреаса) могат да започнат ранна неоадювантна терапия, която да отложи (за ограничение време) голямата по обем хирургична процедура; От друга страна – пациенти, които са кандидати за неоадювантна химиотерапия с цел намаление на оперативен обем с оглед козметичен ефект – могат да проведат по-радикална операция (например мастектомия вместо органосъхраняваща операция);
  • Неоадювантно лечение – при възможност трябва да се избере по-малко цитотоксичен режим или тип на лечение (например при хормонално позитивен, HER2 негативен карцином на гърда може да се предложи 6 месечна неоадювантна хормонална терапия);
  • Адювантно лечение – на всички пациенти трябва да бъдат разяснени ползите и рисковете от адювантно лечение (например провеждане на адювантна химиотерапия при втори стадий карцином на колон има полза само при 4% от пациентите).16 При възможност провеждане на изследвания на различни мултигенни сигнатури, които ясно показват ползите от цитотоксично лечение;
  • Палиативно лечение – при пациенти, които са с трайна стабилна болест или ремисия и получават поддържаща терапия, спирането на химиотерапията може да бъде вариант за обсъждане; Част от пациенти може да са подходящи за превключване на химиотерапията от интравенозна към орална, което би намалило честотата на посещенията в клиниката; Обсъждането на използване на режими, които не са стандартни (например за 4, 5 линия и поредна), които са чисто емпирични;
  • Решението за промяна или спирането на химиотерапия трябва да бъде съобразено с показанията, целите, както и къде е пациентът в хода на самото лечение. Под внимание трябва да се вземе и поносимостта на пациента към самото лечение (например, оценката полза/риск за продължаване на химиотерапията при пациенти с разпространен стадий на дребноклетъчен карцином на белия дроб е различна от тази за пациенти, които получават поддържащ пеметрексед за метастатичен недребноклетъчен карцином на бял дроб);
  • Няма доказателства за използване на профилактична противовирусна терапия;
  • Обсъждане на отлагане на визитите на нерисковите диспансерни пациенти;
  • Максимално използване на телеконтакти между пациент – лекар.14,15

Пандемията от COVID-19 е активна и в настоящия момент, което налага динамична адаптация към променящата се ситуация. С обобщаване на цялата информация ще се разкрият детайли на въздействието и върху лечението на онкологично болните пациенти.

 

 

Автор: Доц. Д-р Николай Цонев

 

 

  1. "Coronavirus disease 2019". World Health Organization 2020.
  2. "WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19—11 March 2020". World Health Organization 2020.
  3. "Coronavirus Update (Live): ххх.ххх Cases and хх.ххх Deaths from COVID-19 Virus Outbreak—Worldometer". worldometersinfo 2020.
  4. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019.
  5. Sun P, Lu X, Xu C, Sun W, Pan B. Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol 2020.
  6. Lustberg MB. Management of neutropenia in cancer patients. Clin Adv Hematol Oncol 2012; 10(12): 825-6.
  7. Wang XJ, Chan A. Optimizing Symptoms and Management of Febrile Neutropenia among Cancer Patients: Current Status and Future Directions. Curr Oncol Rep 2017; 19(3): 20.
  8. Lu J. Palbociclib: a first-in-class CDK4/CDK6 inhibitor for the treatment of hormone-receptor positive advanced breast cancer. J Hematol Oncol 2015; 8: 98.
  9. Shah NJ, Al-Shbool G, Blackburn M, et al. Safety and efficacy of immune checkpoint inhibitors (ICIs) in cancer patients with HIV, hepatitis B, or hepatitis C viral infection. J Immunother Cancer 2019; 7(1): 353.
  10. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020.
  11. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
  12. Wang H, Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol 2020.
  13. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21(3): 335-7.
  14. https://www.asco.org/asco-coronavirus-information.
  15. https://www.esmo.org/newsroom/esmo-society-news/coronavirus-update-from-esmo.
  16. Kannarkatt J, Joseph J, Kurniali PC, Al-Janadi A, Hrinczenko B. Adjuvant Chemotherapy for Stage II Colon Cancer: A Clinical Dilemma. J Oncol Pract 2017; 13(4): 233-41.

 

Коментари

Loading