Обади се

Малигнен меланом

Какви са вариантите за лечение?

Този раздел ви показва различните терапии, които са стандарт за лечение на този вид рак. "Стандарт за  лечение" означава най-добрите познати лечения. При избиране на план за лечение, пациентите се насърчават също да обмислят клиничните проучвания като вариант. Клинично проучване е изследователско изпитване, което изследва нов подход към лечението. Лекарите искат да научат дали този подход е безопасен, ефективен и вероятно по-добър от стандартното лечение. Клиничните проучвания могат да тестват ново лекарство, нова комбинация от стандартни лечения или нови дози от стандартни лекарства или други терапии. Вашият лекар ще Ви информира за всички възможности за лечение, подходящи за Вас.

Мултидисциплинарен екип за лечение на рака

В грижите за онкоболни различни видове специалисти често работят заедно, за да създадат цялостен план за лечение на пациента, който съчетава различни видове лечение. Това се нарича мултидисциплинарен екип. За човек с меланом в този екип могат да се включат:

  • Дерматолог: лекар, специалист по заболявания и състояния на кожата;
  • Хирург - онколог: лекар, специализиран в лечението на рак чрез хирургично лечение;
  • Медицински онколог: лекар, специализиран в лечението на рак с лекарствена терапия;
  • Лъчетерапевт - онколог: лекар, специализиран в лечението на рак с лъчева терапия;
  • Патолог: лекар, специализиран в интерпретирането на лабораторни тестове и оценяване на клетки, тъкани и органи за диагностициране на болестта.

Болничните екипи, които се грижат за онкопациентите, включват и други специалисти като асистенти на лекари, медицински сестри, онкологични медицински сестри, социални работници, фармацевти, психолози, диетолози и други.

Преглед на лечението

Препоръките за лечението зависят от много фактори, включително дебелината на първичния меланом, дали ракът се е разпространил, стадия на меланома, наличието на специфични генетични промени в меланомните клетки, скоростта на растеж на меланома и другите медицински състояния на пациента. Други фактори, използвани при избора на лечение са възможните странични ефекти от лечението, предпочитанията на пациента, както и общото му здравословно състояние. Този раздел дава информация за възможните варианти за лечение. При всеки пациент има индивидуален подход, затова винаги се консултирайте с лекар.

Планът за лечение може да включва и третиране на симптомите и нежеланите реакции - важна част от грижите за онкоболните. Отделете време, за да научите за всички възможности за лечение и не забравяйте да зададете въпроси на лекаря за неща, които са неясни. Обсъдете целите на всеки вид терапия с лекуващия лекар и какво можете да очаквате, по време на лечението.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение е премахването на тумора и някои околни здрави тъкани чрез операция. Тази процедура обикновено се извършва от хирург-онколог.

Хирургическата интервенция е основното лечение за хора с локален меланом и повечето пациенти с регионален меланом. За някои хора с метастатичен меланом хирургичното лечение също е възможност. Ако хирургичната намеса не е възможна, меланомът може да се нарече "неоперабилен". При изготвяне на лечебния план на всеки човек с меланом, лекарите ще вземат предвид стадия на заболяването, както и индивидуалния риск на пациента от рецидив.

Видовете хирургично лечение, използвани за локален и регионален меланом, са:

Широка ексцизия. Първичното лечение на меланома е ексцизия (изрязване) или хирургично отстраняване на първичния тумор. Размерът на операцията зависи от дебелината на меланома. Повечето меланоми се откриват, когато са с дебелина по-малка от 1,0 мм и и хирургичната интервенция често е единственото необходимо лечение. Лекарят премахва тумора, тъканите, открити под кожата, и някои околни здрави тъкани, наречени  резекционни линии, с цел всички ракови клетки да бъдат отстранени.

Ако меланомът е ин ситу (стадий 0), хирургът може да премахне периферната кожа около тумора в рамките на поне 5 мм (или 0,5 см). Като цяло количеството премахната околна тъкан се увеличава правопропорционално с дебелината на меланома, т.е. колкото е по-голяма дебелината на тумора, толкова повече околна тъкан ще се премахне.

Схема на лимфната система и биопсия на сентинелни лимфни възли. Тази хирургична процедура помага да се установи дали меланомът се е разпространил в лимфните възли. Хирургът отстранява един или повече лимфни възела в близост до тумора, наречени сентинелни лимфни възли (преди това се инжектира специално багрило, оцветяващо лимфните възли и се създава образ, подобен на схема), за да провери за наличие на туморни клетки. Ако в сентинелните лимфни възли не се установи наличие на меланомни туморни клетки не е необходима друга хирургична интервенция на други лимфни възли. Ако сентинелните лимфни възли съдържат ракови клетки, това се нарича позитивни сентинелни лимфни възли. Това означава, че болестта е започнала да се разпространява и обикновено се препоръчва дисекция на лимфните възли (виж по-долу).

Тези процедури обикновено се препоръчват за хора с меланом с дебелина повече от 1,0 мм или с разязвявания. Въпреки това хирургът може да препоръча и биопсия на сентинелен лимфен възел за някои меланоми с дебелина по-малка от 1,0 мм.

За меланоми с дебелина по-малка от 1,0 мм, без наличие на язви (неулцерозни), вероятността за разпространение в лимфните възли е толкова малка, че в повечето случаи не е необходимо инжектиране на багрило за сентинелни лимфни възли. Понякога обаче лекарят може да назначи тази процедура за пациенти с тънък меланом, ако има други признаци, че меланомът е по-агресивен, като например улцерация (разязвяване) или по-висока митотична активност (виж раздел Поставяне на диагноза).

Създаване на схематично оцветяване на сентинелните лимфни възли трябва да се извършва и по време на широката ексцизия, тъй като такава операция може да промени лимфната дренажна структура. Това може да повлияе на надеждността на процедурата в някои ситуации.

Лимфна дисекция. Ако меланомът е достигнал сентинелните лимфни възли, лекарите обикновено препоръчват премахването и на останалите лимфни възли в тази област чрез операция. Броят на отстранените лимфни възли зависи от засегнатата област. Хората, които са имали дисекция на лимфните възли на ръката или крака, имат по-висок риск от натрупване на течности в този крайник - страничен ефект, наречен лимфедем.

Понякога по време на физикален преглед след сканиране или по време на ултразвуково изследване, се установяват увеличени лимфни възли. В такъв случай обикновено се препоръчва лимфна дисекция.

Консултирайте се с лекаря си за възможните нежелани реакции, които могат да възникнат след извършване на лимфна дисекция. Научете повече в раздел Хирургично лечение.

Лъчелечение

Лъчелечението представлява използването на високоенергийни рентгенови лъчи или други частици, с цел унищожаване на ракови клетки. Лекар, специализиран в лъчелечението на рак, се нарича лъчетерапевт-онколог.

Най-често срещаният тип лъчелечение е външното, което представлява произведено и насочено лъчение от специален апарат, намиращ се извън тялото. Радиационният лъч, произвеждан от тази машина, може да бъде насочен в различни посоки и блокиран чрез специални техники с цел намаляване на страничните ефекти. Лъчетерапевтът ще изготви индивидуален план с определена доза и брой облъчвания.

Общите странични ефекти на лъчетерапия включват кожно раздразнение и умора. Обикновено те се подобряват няколко седмици след завършване на адювантната лъчетерапия. Адювантната терапия е лечение след първото лечение. Кортикостероидни кремове за локална употреба и антибиотици могат да се използват за предотвратяване и лечение на радиационно индуцирани кожни реакции.

В зависимост от областта на тялото, лекувана с лъчетерапия, могат да се развият и други нежелани реакции. Например, след лечение на главата и/или областта на шията може да настъпи временно дразнене на устната кухина или затруднено преглъщане. Ако лечението е насочено към областта на подмишниците или слабините, човекът може да има по-висок риск от натрупване на течности в този крайник - страничен ефект, наречен лимфедем. Лимфедемът може да бъде дългосрочен нежелан ефект. Консултирайте се с лекуващия лъчетерапевт, за да научите повече за възможните нежелани реакции и тяхното повлияване и третиране. Научете повече в раздел Лъчелечение.

Адювантна терапия за меланом в стадий II и III

След хирургичното лечение хирургът или медицинския онколог може да препоръчат адювантна терапия при пациенти, които са изложени на по-висок риск от рецидив. Адювантната терапия се прилага след първоначално лечение, за да се намали рискът от завръщане на меланома (рецидив).

Възможностите за адювантна терапия могат са лъчетерапия, имунотерапия или включване в клинично проучване, което изследва ново лекарствено лечение.

Адювантна лъчетерапия. Понякога радиационната терапия се назначава след извършена операция, за да се предотврати рецидив. Проучванията показват, че въпреки възможността за намаляване на риска от завръщане на тумора, това не увеличава продължителността на живота на болния.

Хората, които получават адювантна лъчетерапия, имат и странични ефекти в лекуваната област (виж по-горе). Според резултатите от последните клинични проучвания, общото качество на живот на пациента е подобно на това на хората, които не са получавали адювантно лъчелечение. Въпреки това тези проучвания сочат, че някои симптоми през първата година са били по-тежки при пациенти получаващи адювантна лъчетерапия.

Адювантна имунотерапия

Имунотерапията, наречена също биологична терапия, е предназначена да стимулира естествената защита на тялото за борба с рака. Тя използва вещества, произведени от организма или в лабораторни условия, за да подобрят, насочат или възстановят функцията на имунната система.

Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) одобри 3 адювантни имунотерапии за меланом в стадий II и III: високи дози интерферон алфа-2b (Intron  А), пегилиран интерферон алфа-2b (Sylatron) и ипилимумаб (Yervoy).

Виски дози интерферон алфа-2b. Доказано е, че високата доза интерферон алфа-2b за период от една година забавя рецидивирането при някои пациенти. Въпреки това, не е доказано, че удължава живота на повечето хора. Има значителни и чести нежелани реакции от това лечение, включително грипоподобни симптоми, като умора, повишена телесна температура, втрисане, гадене и повръщане, главоболие, кожни обриви, изтъняване на косата и депресия. Поради страничните ефекти и липсата на принос към удължаване на живота за повечето пациенти, употребата на високи дози интерферон се препоръчва от някои, но не от всички лекари, които се грижат за пациенти с меланом.

Пегилирани интерферон алфа-2b. Пегилираният интерферон алфа-2b се прилага чрез седмично инжектиране в период до 5 години и е доказано, че забавя рецидивите при някои пациенти. Не е доказано обаче, че удължава живота на хората. Нежеланите реакции са много сходни с тези при високи дози интерферон алфа-2b. Поради страничните ефекти и липсата на принос към удължаването на живота за повечето лекувани пациенти, употребата на пегилиран интерферон се препоръчва от някои, но не от всички лекари, които се грижат за пациенти с меланом.

Ипилимумаб. Адювантният ипилимумаб за меланом в стадий III е одобрен от FDA през октомври 2015 г. При някои пациенти с меланом в стадий III е доказано, че ипилимумаб забавя образуването на рецидив, но все още не е известно дали ипилимумаб удължава живота. Страничните ефекти на ипилимумаб при пациенти с меланом в стадий III са значителни и честотата на тежки, животозастрашаващи или фатални нежелани реакции е приблизително 50%. Заради този процент на тежки нежелани реакции и поради факта, че все още не е известно дали ипилимумаб удължава живота при пациенти с меланом в стадий III, повечето онколози не се чувстват комфортно препоръчвайки това лечение при пациенти с меланом в стадий III, въпреки че може да има определени ситуации, при които това е вариант за терапия.

Ипилимумабът таргетира (насочва действието си към) молекула, наречена цитотоксична Т-лимфоцитна асоциирана молекула-4 (CTLA4). Механизмът на действие на този медикамент е свързан с премахване на спирачките на имунната система. Тъй като ипилимумаб активира имунната система, може да предизвика "автоимунни" странични ефекти, при които имунната система на пациента атакува здрави клетки в тялото. Тези нежелани реакции могат да бъдат сериозни и дори животозастрашаващи. Към тях се причисляват още възпаление на дебелото черво (колит), чернодробни проблеми, кожни реакции, възпаление на нервни и хормонални жлези и проблеми с очите. Пациентите също така са наблюдавани внимателно за признаци на диария, обриви, сърбеж и други. Преди да започнете лечението, не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар за потенциалните нежелани лекарствени реакции и незабавно го уведомете ако се появят някакви симптоми по време на лечението. Важно е да съобщите на лекуващия лекар какви други лекарства приемате, включително лекарства без рецепта и диетични или билкови добавки, за да избегнете възможни странични ефекти от лекарствените взаимодействия с ипилимумаб.

Ново адювантно лекарствено лечение

Има много клинични проучвания, изследващи таргетни тепарии и други видове имунотерапии, прилагани след хирургичното лечение. Те включват антитела anti-PD1 и инхибитори на мутиралия BRAF протеин.

Системни терапии за неподлежащ на операция меланом в стадий III и IV

Ако меланомът се е разпространил в други отдалечени части на тялото, като например далечни лимфни възли, черен дроб, бели дробове, мозък, кости или стомашно-чревен тракт, той е стадий IV. Най-често срещаните места, където меланомът се разпространява, са белия дроб, черния дроб и мозъка. Лекарите могат да имат различни мнения за най-добрия стандарт за лечение. Клиничните проучвания също могат да бъдат вариант за лечение. Консултирайте се за второ мнение преди да започнете лечението, така ще се чувствате комфортно с избрания от Вас лечебен план.

Препоръките за лечение за хора с меланом в стадий III, който не може да бъде отстранен с операция (неоперабилен стадий III) и стадий IV, често са еднакви и зависят от редица фактори, сред които:

  • Възраст и общо здравословно състояние на пациента;
  • Местоположенията и броя на метастазите;
  • Колко бързо се разпространява болестта;
  • Наличието на специфични генетични мутации в тумора;
  • Предпочитанията на пациента.

От 2011 г. насам се предлагат няколко нови лекарства за метастатичен меланом. Тези лекарства спомагат за свиване на меланома при 12% до 60% от пациентите и им помагат да живеят по-дълго. Тези нови лекарства обикновено се разделят на две групи: имунотерапия и таргетна терапия. Имунотерапията, таргетната терапия и други обичайни възможности за лечение на меланома в стадий IV са описани по-долу. Някои от тези лечения се предлагат само в клинични проучвания.

За повечето пациенти, диагнозата метастатичен рак е много стресираща и понякога трудно се понася. Пациентите и техните семейства се насърчават да говорят за начина, по който се чувстват с лекари, медицински сестри, социални работници или други членове от болничния екип. Може да е полезно да поговорите с други пациенти, минаващи по същия път включително и чрез група за подкрепа.

Неоперабилен меланом в стадий III и стадий IV: Имунотерапия

Както е изложено по-горе, имунотерапията спомага за засилването на естествената защита на организма за борба с рака. През последните години се наблюдава значителен напредък в лечението на меланом в стадий IV с имунотерапия. Възможностите за лечение за пациентите включват:

Аnti-CTLA4 антитяло. Както обяснихме по-рано, ипилимумаб е одобрен от FDA за лечението на меланом в стадий IV, както и на меланом в стадий III, който не може да бъде отстранен хирургически, наречен неоперабилен, и като адювантна терапия на меланом в стадий III.

Има две клинични проучвания, които показват, че хората, приемащи ипилимумаб имат по-голям шанс за преживяване, отколкото хората, които са получили само традиционна химиотерапия (виж по-долу). Установено е, че ипилимумаб намалява размерите на меланома при 10% до 15% от пациентите. Някои хора с меланом могат да имат полза от лечението с ипилимумаб в продължение на години. При някои пациенти се наблюдава пълно елиминиране на меланома и изглежда, че това състояние остава постоянно за много от тях

Ефектите на ипилимумаб и други anti-CTLA4 антитела продължават да се изследват в клинични проучвания.

Аnti-PD-1 антитела. Съществуват две моноклонални антитела, блокиращи протеин, наречен PD-1 (програмирана смърт-1), одобрени от FDA: ниволумаб (Opdivo) и пембролизумаб (Keytruda). PD-1 се намира на повърхността на Т-клетките (вид бели кръвни клетки), които директно помагат на имунната система на тялото да се бори с болестта. Този протеин не позволява на имунната система да унищожи рака. Тъй като тези лекарства спират функцията на PD-1, имунната система е в състояние за по-добро насочване към меланомните клетки. В момента се разработват нови anti-PD-1 и anti-PD-L1 антитела.

Както при нивилумаб, така и при пемпролизумаб се установява намаляване размера на тумора при 25% до 45% от пациентите, в зависимост от това кога е приложено лечението. Те също така причиняват по-малко странични ефекти от ипилимумаб. Поради това ниволумаб и пембролизумаб се препоръчват като първа възможност за лечение за хора, диагностицирани с метастатичен меланом.

Комбиниране на anti-PD-1 и anti-CTLA4 антитела. Изследователите проучват комбинирането на ипилимумаб с ниволумаб. Тази комбинация изглежда, че води до по-голям ефект от двата медикамента. Съчетаването на тези лекарства обаче води до много повече странични ефекти. Лекарите и изследователите все още не знаят дали комбинацията води до по-добра обща преживяемост. През септември 2015 г. Американската агенцията за лекарства и храни (FDA) одобри комбинацията от ипилимумаб и ниволумаб за имунотерапия при пациенти с неоперабилен меланом в стадий III или IV.

Интерлевкин-2 (IL-2, Aldesleukin, Proleukin). Това е лекарство, което активира Т-клетките и понякога се изписва на пациенти с метастатичен меланом. Въпреки това, ефективността е доста ниска, като по-малко от 10% от пациентите имат пълен отговор на терапията. Пълният отговор се определя като изчезването на всички симптоми и признаци на рак като резултат от извършеното лечение.

Това лечение често има многобройни и значителни странични ефекти. Най-честите нежелани реакции на IL-2 са ниско кръвно налягане, повишена телесна температура, втрисане и състояние, известно като синдром на системен капилярен теч. Синдромът на системния капилярния теч се получава, когато течности и протеини излязат извън кръвоносните съдове, което може да причини много ниско кръвно налягане и други опасни ефекти. Пациентите, лекувани с високи дози IL-2, изискват интензивно наблюдение от страна на болничния екип. IL-2 трябва да се дава от опитни специалисти, запознат със страничните ефекти на лечението с IL-2.

Неоперабилен меланом стадий  III и стадий  IV: Таргетна терапия

Таргетната терапия е лечение, насочено към специфични гени, белтъци или тъканната среда на рака, които допринасят за растежа и оцеляването на рака. Този вид лечение блокира растежа и разпространението на раковите клетки като същевременно ограничава увреждането на здравите клетки. Научете повече в раздел Таргетна терапия.

Както е обяснено и в раздел Поставяне на диагноза, научните изследвания са идентифицирали няколко ключови пътеки и гени участващи в растежа и разпространението на меланома. Този напредък сега позволява на лекарите да приспособят или персонализират плана за лечение на пациента въз основа на генетичните аномалии или мутации на тумора.

Основен фокус на проучванията е разработването на нови лекарства, които блокират специфични биохимични пътища, от които клетките на меланома се нуждаят, за да растат. В момента таргетната терапия за меланом включва:

BRAF инхибитори. Откритието, че приблизително 50% от меланомните тумори имат мутирал или активиран BRAF ген, е предоставило важна нова насока при лечението на меланома. Има две лекарства, които инхибират BRAF, дабрафениб (Tafinlar) и вемурафениб (Zelboraf) и са одобрени за хора с меланом в III или IV стадий, който не може да бъде премахнат хирургично. Тези лекарства, под формата на таблетки, се използват специфично при открита V600E или V600K мутация в BRAF гена (виж раздел Поставяне на диагноза) на меланомните тумори. Тези лекарства не трябва да се използват от пациентите без налична мутация, защото всъщност могат да бъдат вредни за тях.

В клиничните проучвания за пациенти с метастатичен меланом, които имат мутиралия BRAF ген, двете лекарства свиват тумора при повечето от тези пациенти. Установено е, че вемурафениб удължава средно  живота на пациентите с близо година. Действието на дабрафениб върху общата преживяемост не е официално изследвано. Въз основа на тези клинични проучвания двете лекарства са одобрени за стандартна употреба при пациенти с меланом в напреднал стадий III, който не може да бъде отстранен чрез операция или при пациенти с меланом в стадий IV, ако меланомът има мутирал BRAF ген.

Нежеланите реакции на вемурафениб включват кожни реакции, обриви, изтъняване на косата, задебеляване или изсушаване на кожата, повишена чувствителност към слънчеви лъчи и образуване на една по-малко агресивна форма на рак на кожата, наречена сквамозноклетъчен (плоскоклетъчен) карцином, който често може да бъде лекуван с лека хирургична операция. Други нежелани реакции включват болка в ставите, умора, гадене, повишена телесна температура, изтъняване и къдрене на косата. Обсъдете с лекуващия си лекар какви нежелани реакции могат да възникнат по време на лечението. Дабрафениб изглежда има по-малко странични ефекти като задебеляване или изсушаване на кожата, изтъняване на косата и почти никога не предизвиква чувствителност към слънцето.

MEK инхибитори. През май 2013 г. FDA (Американската агенция за лекарства и храни) одобри траметиниб (Мekinist) за пациенти с меланом с мутация BRAF V600E или V600K, и които са били диагностицирани с неоперабилен или метастатичен меланом. Това лекарство, което се приема под формата на таблетка, се насочва точно към протеина МЕК, който участва в растежа и развитието на рака. Траметиниб е одобрен въз основа на резултатите от клинично проучване, което показва, че пациентите с меланом в стадий IIIC или IV, които са приемали този вид таргетна терапия, са живели по-дълго, без ракът да се влоши, в сравнение с тези, които са били на химиотерапия. Страничните ефекти на траменитиб включват акне-подобен обрив, възпаление на ноктите, сърбеж, суха кожа и диария.

Комбиниране на BRAF и MEK инхибитори. През май 2014 г. FDA одобри комбинацията траманиб и дабрафениб (виж по-горе) за меланом, който не може да бъде отстранен хирургически или метастатичен меланом с BRAF V600E или V600K мутация. Понастоящем има 2 клинични проучвания показващи, че комбинацията дабрафениб и траметиниб е свързана с по-голям ефект при свиване на тумора, забавяне на туморния растеж и по-дълъг живот в сравнение с вемурафениб - в едно проучване и дабрафениб - в другото проучване.

Най-честите нежелани реакции от лечението с траметиниб с дабрафебиб включват повишена температура, втрисане, умора, обрив, гадене, повръщане, диария, болка в корема, подуване на ръцете и краката, кашлица, главоболие, болки в ставите, нощно изпотяване, намален апетит, запек и мускулна болка. Интересното е, че комбинацията от дабрафениб и траметиниб намалява някои странични ефекти, когато се сравнява с всяко от взетите самостоятелно, включително по-нисък процент на вторични ракови заболявания на кожата и обрив.

През есента на 2015 г. FDA (Американската агенция по лекарства и храни) одобри втора комбинация BRAF и MEK инхибитор, която се състои от BRAF инхибитор вемурафениб и MEK инхибитор кобиметиниб (Cotellic). Клинично изпитание показа, че комбинацията от вемурафениб и кобиметиниб се свързват с по-добър процент за свиване на тумора, забавяне на туморния растеж и по-дълъг живот в сравнение с вемурафениб. Честите нежелани реакции при тази комбинация включват умора, гадене, диария, болки в ставите, чувствителност към слънцето, обрив, треска, дразнене на черния дроб (liver irritation) и подуване на ръцете и краката.

Поради подобрените резултати и намалените странични ефекти на комбинациите BRAF и МЕК инхибитори в сравнение само с BRAF инхибиторите, стандартната практика е да се препоръча една от тези две одобрени комбинации, когато се предлага таргетна терапия на пациенти с BRAF мутации.

KIT кнхибитори. Изследователите се фокусират и върху разработването на терапии, които са насочени към KIT гена, който е мутирал или е наличен в нарастващ брой (допълнителни копия на гена) в някои подвидове меланом, включително лентиго малигна меланом, лигавичен меланом и акрално лентигиозен меланом. Лекарствата, които понастоящем се изпитват в клинични проучвания за пациенти със стадий IV меланом с KIT мутация, включват дазатиниб (Sprycel), иматиниб (Gleevec) и нилотиниб (Tasigna).

Неоперабилен меланом в стадий III и стадий IV: Интралезийна (вътре в тумора) терапия

В края на 2015 г. FDA (Американската агенция по лекарства и храни) одобри използването на талимоген лахерпарепвек (TVEC) за лечението на неоперабилен меланом стадий III и стадий IV. TVEC е херпесен вирус, създаден в лаборатория, за да произвежда имуно стимулиращ хормон. Този вирус може да инфектира и унищожи меланомните клетки. TVEC помага също така да стимулира имунната система да унищожи други меланомни тумори. По време на интралезийната терапия TVEC се инжектира директно в един или повече тумори на меланома. До сега при повечето хора не е доказано, че TVEC ефективно свива неинжектирани тумори и обикновено тази терапия не се предлага при пациенти с метастази. Вместо това, обикновено той се предлага на пациенти, които имат тумор, който може да бъде установен при изследване и който има ограничено метастазиране (малък брой или малки тумори) другаде, като например белите дробове или черния дроб.

Неоперабилен меланом стадий III и стадий IV: Химиотерапия

Химиотерапията е използването на лекарства за унищожаване на раковите клетки, обикновено чрез блокиране на способността на раковите клетки да растат и да се делят.

Традиционните видове химиотерапия все още се използват за лечение на меланом, но те вече не се използват като терапия от "първа линия". Терапия "Първа линия" е първоначалното лечение, препоръчано след диагноза рак. Най-честите начини за прилагане на химиотерапия са чрез интравенозна (IV) тръбичка, поставена във вена с помощта на игла или хапче или капсула, която се прима през устата (перорално).

Режимът на химиотерапия (график) обикновено се състои от определен брой цикли, дадени за определено време. Пациентът може да получава само едно лекарство или комбинация от различни лекарства по едно и също време. Най-честите медикаменти, използвани срещу меланом, включват дакарбазин (DTIC-Dome), който е единствената одобрена от FDA (Амерсиканскара агенция по лекарства и храни) химиотерапия за меланом. Темозоломид (Меthazolastone, Temodar) е по същество перорална (през устата) версия на дакарбазин и се използва за лечение на меланом в стадий IV.

Както при дакарбазин, така и при темозоламид се наблюдава свиване на меланома при приблизително 12% до 15% от пациентите. Не са провеждани обаче клинични изследвания, доказващи, че тези лекарства увеличават продължителността на живота на хората с меланома след края на лечението. Както дакарбазин така и темозоламид имат ограничен брой странични ефекти. Говорете с лекуващия си лекар за възможните нежелани реакции на тези лекарства.

Други химиотерапии, използвани за лечение на меланом, включват цисплатин (Platinol), фотемустин (Muphoran), ломустин (CeeNU), таксани (група лекарства, включващи доцетаксел [Taxotere] и паклитаксел [Taxol]) и винбластин (Velban, Velsar). Могат да се използват комбинации от лекарства за химиотерапия, като паклитаксел плюс карбоплатин или цисплатин, комбинирани с винбластин и дакарбазин. Някои химиотерапевтични лекарствени комбинации могат да имат по-голям шанс да намалят размера на меланома, но също така и причиняват повече странични ефекти.

Страничните ефекти на химиотерапията зависят от индивида и от използваната доза, но могат да включват умора, риск от инфекция, гадене и повръщане, загуба на коса, промени в ноктите, загуба на апетит, диария и някои неврологични увреждания, причиняващи промени в усещанията. Тези нежелани реакции обикновено изчезват след приключване на лечението. Научете повече в раздел Химиотерапия.

Лекарствата, използвани за лечение на рак, непрекъснато се изпитват и оценяват. Обсъждането с лекуващия лекар често е най-добрият начин да научите повече за предписаните Ви лекарства, тяхната цел и потенциалните им странични ефекти или взаимодействия с други лекарства.

Неоперабилен меланом стадий III и стадий IV: Изолирана инфузионна терапия на крайник

Понякога меланомът може да се разпространи и да се появи като няколко на брой тумори, които се развиват в крака или ръката. В тези ситуации има прекалено много тумори, за да може операцията да бъде осъществима или полезна. Лекарят може да препоръча изолирана инфузия на крайника с химиотерапия.

По време на това лечение се поставя турникет на ръката или крака преди да се вливат високи дози химиотерапия. Турникетът задържа химикалите в ръката или крака и предотвратява транспортирането им в цялото тяло. Приблизително 50% до 80% от туморите разположени в крайника където циркулират химиотерапевтиците отговарят (се поддават) на този тип лечение. Свиването на тумора обикновено е временно, меланомът обаче може да бъде контролиран за една или повече години при някои пациенти.

Стадий IV: Лъчетерапия

Както е описано по-горе лъчетерапията е използването на високоенергийни рентгенови лъчи или други частици за унищожаване на раковите клетки. Радиационната терапия може да се използва за лечение на меланом, който се е разпространил по няколко начина.

Понякога меланомът, който се е разпространил, причинява симптоми, като болка в костите или главоболие, за облекчаването на които лъчетерапията може да помогне. Това се нарича палиативна лъчетерапия. За някои пациенти палиативната лъчетерапия се прави на цял орган с няколко малки дози радиация, като например на целия мозък се прави терапия за цялостно мозъчно лъчелечение.

В други случаи се прави една или няколко високодозови лъчетерапии като се използват специални апарати за лъчелечение като линеен ускорител, гама нож, кибер нож или елементи от томотерапията. Това се нарича стереотактична радиохирургия, стереотактична аблативна лъчетерапия или стереотактична лъчетерапия на тялото. Тя обикновено работи най-добре само за един или няколко тумора в мозъка или другаде в тялото.

Лъчетерапията може да се използва, когато ракът има широко разпространение в лимфните възли или кожата и не може да бъде отстранен чрез операция (неоперабилен). Изследователите изучават също ефективността на комбиниране на лъчетерапия с лекарствена терапия за меланом.

Страничните ефекти от лъчетерапията зависят от вида на терапия и от областта на тялото, която се лекува. Лъчетерапия за мозъка може да причини умора, косопад, главоболия и гадене. Радиационната (лъчева) терапия, насочена към други части на тялото, може да предизвика други специфични странични ефекти, като кожно дразнене. Вижте абзац "Адювантна лъчетерапия" по-горе и поговорете с лъчетерапевта за повече информация.

Стадий IV: Операция

Ако меланомът се е разпространил в една или няколко далечни части на тялото или се е завърнал след лечение, хирургичното отстраняване на рака може да подмогне борбата с болестта. Все пак ако има твърде много тумори, операцията може да не е от полза.

Стадий IV: Лечение на мозъчни метастази

Мозъкът е едно от най-често срещаните места, където се разпространява меланома. За съжаление, наличието на мозъчни метастази е свързано с много лоша прогноза. По-малко от 50% от хората с меланом, който се е разпространил в мозъка, живеят 6 месеца. Поради тази лоша прогноза и поради трудното преминаване на лекарствата за химиотерапия в мозъчната тъкан, поради т.н. кръвно-мозъчна бариера, хората с меланом, които са се разпространили в мозъка, традиционно се изключват от клиничните проучвания. За щастие, това започва да се променя и има клинични проучвания за пациенти с меланом и мозъчни метастази.

Понастоящем може да се препоръча следното лечение на меланома, който се е разпространил в мозъка (меланом с мозъчни метастази):

Лъчетерапия. Високодозовата лъчева терапия, прилагана чрез стереотактични техники (виж по-горе) често се използва, когато има само няколко метастази (разсейки) в мозъка. Тези техники са много ефективни за премахване на съществуващите тумори. Те обаче не предотвратяват развитието на нови тумори. Целият мозък може да бъде лекуван с лъчетерапия, наречена терапия за цялостна мозъчна лъчетерапия. Въпреки това, тъй като дозата радиация, използвана за лечение на целия мозък, е по-ниска, този вид лечение обикновено не свива туморите.

BRAF инхибитори. За хора с меланом, които имат BRAF, мутация често се препоръчват лекарства като дабрафениб и вемурафениб. Тези лекарства лесно достигат мозъка. Клиничните проучвания показват, че туморите на меланома в мозъка отговарят приблизително на 40% до 50% от времето.

Имунотерапия. Ипилимумаб, ниволумаб и пембролизумаб понастоящем се използват в клинични изпитания за лечение на хора с меланом, които се разпространяват в мозъка.

Грижа за симптомите и нежеланите (странични) ефекти

Ракът и неговото лечение често причиняват нежелани реакции. В допълнение към лечението за забавяне, спиране или елиминиране на рака, важна част от грижата за рака е облекчаване симптомите и нежеланите реакции на пациента. Този подход се нарича палиативна или поддържаща грижа и включва подкрепата на пациента в неговите физически, емоционални и социални нужди.

Палиативна грижа е всяко лечение, насочено към намаляване на симптомите, подобряване на качеството на живот и подпомагане на пациентите и техните семейства. Всяко лице, независимо от възрастта, вида и стадия на рака, може да получи палиативни грижи. Най-добри резултати се наблюдават когато палиативните грижи започнат възможно най-рано в процеса на лечение на рак.

Хората често получават лечение за рак и лечение за облекчаване на нежеланите реакции (странични ефекти) по едно и също време. Всъщност пациентите, които получават и двете, често имат не толкова тежки симптоми, по-добро качество на живот и съобщават, че са по-доволни от лечението.

Палиативните лечения варират широко и често включват медикаменти, хранителни промени, техники за релаксация, емоционална подкрепа и други терапии. Можете също така да получите палиативни лечения подобни на тези, предназначени за елиминиране на рака, като химиотерапия, хирургия или лъчева терапия. Говорете с Вашия лекар относно целите на всяко лечение във лечебния Ви план.

Преди да започнете лечението се консултирайте с лекуващия лекар относно възможните странични ефекти на план за лечение и възможностите за палиативно лечение. По време и след лечението, не забравяйте да уведомите Вашия лекар или друг член на болничния екип за възникнали оплаквания, така че да могат да се повлияят възможно най-бързо.

Ремисия и възможност за рецидив 

Ремисия е състояние, в което ракът не може да бъде открит в организма и няма симптоми за него.

Ремисията може да бъде временна или постоянна. Тази несигурност кара много хора да се притесняват, че ракът ще се върне. Тъй като често ремисията е постоянна, важно е да говорите с Вашия лекар за възможността за завръщане на рака. Разбирането на риска от рецидив и възможностите за лечение може да Ви помогне да се почувствате по-подготвени, ако ракът се върне. Научете повече за справянето със страха от рецидив тук.

Ако меланомът се завърне след първоначалното лечение, той се нарича рецидивиращ рак. Той може да се върне на същото място (наречено локален рецидив ), наблизо (регионален рецидив) или в друга част на тялото (далечен рецидив).

Когато това се случи, цикълът на изследванията ще започне отново, за да се даде колкото се може повече яснота за рецидива. След приключване на изледванията Вие и лекуващият лекар ще обсъдите за възможностите за лечение. Често плановете за лечение ще включват описаните по-горе лечения, като хирургия, химиотерапия, имунотерапия, таргетна терапия и лъчетерапия, но те могат да се използват в различна комбинация или да се прилагат с различно темпо. Вашият лекар може също да предложи клинични изпитания, които изучават нови начини за лечение на този вид рецидивиращ рак. Какъвто и план за лечение да изберете, палиативните грижи ще бъдат важни за облекчаване на симптомите и нежеланите реакции.

Хората с рецидив често изпитват емоции като недоверие или страх. Пациентите се насърчават да разговарят с техния болничен екип за тези чувства и да попитат за помощни услуги, за да се справят с преодоляванети им. Научете повече за справянето с рецидива на рака тук.

Ако лечението не успее

Възстановяването от рак не винаги е възможно. Ако ракът не може да бъде излекуван или контролиран, болестта може да се нарече напреднала или терминална.

Тази диагноза е стресираща и е трудна за обсъждане за много. Важно е обаче да имате открити и честни разговори с Вашия лекар и здравен екип, за да изразите чувствата, предпочитанията и тревогите си. Болничният екип е там, за да помогне и много от членовете на екипа имат специални умения, опит и знания, за да подкрепят пациентите и техните семейства. Осигуряването на физически удобство и липса на болка е изключително важно.

Пациентите, които имат напреднал рак и се очаква да живеят по-малко от 6 месеца, могат да помислят за вид палиативни грижи, наречени хосписни грижи. Хосписните грижите са предназначени да осигурят възможно най-доброто качество на живот за хората, които са близо до края на живота си. Пациентите и техните близки се насърчавате да помислят къде ще бъдете най-комфортно за тях: у дома, в болницата или в хоспис. Медицинските грижи и специалното оборудване могат да направят домашната грижа една добра алтернатива за много семейства.

След смъртта на любим човек много хора се нуждаят от помощ, за да се справят със загубата. Научете повече за скръбта и загубата на близък.

 

 

Reprinted/adapted with permission. © 20xx American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

Адаптирани с разрешението на Американската Асоциация на Онколозите (ASCO). Всички права запазени.