При изготвяне на плановете за лечение пациентите се насърчават да обмислят клиничните проучвания като вариант. Клиничното проучване е начин за изследване на нов подход в лечението. Лекарите искат да научат дали то е безопасно, ефективно и вероятно по-добро от стандартното лечение. Клиничните проучвания могат да изследват ново лекарство, нова комбинация от стандартни лечения или нови дози от стандартни лекарства, или други терапии. Лекуващият лекар ще Ви помогне да разберете за всички възможности за лечение, подходящи за Вас.
В областта на онкологията различни медицински специалисти често работят заедно, за да създадат план за цялостно лечение на пациента, който съчетава различни терапии. Това се нарича мултидисциплинарен екип. Този екип обикновено се ръководи от уролог, специалист в пикочно-половия тракт, който включва бъбреците, пикочния мехур, гениталиите, простатата и тестисите или уролог-онколог, лекар-специалист в лечението на ракови заболявания на пикочните пътища. Екипите за лечение на рака включват също специалисти в областта на здравеопазването като онкологични медицински сестри, социални работници, фармацевти, консултанти, диетолози и други.
Тук ще опишем най-често използваните видове лечение на рак на пикочния мехур, последвани от обобщен подход за лечение според стадия на рака. Вариантите и препоръките за лечение зависят от няколко фактора, като:
Планът за лечение може да включва и повлияване на симптоми и нежелани реакции - важна част от грижите за онкоболните.
Отделете време, за да научите всички подходящи за Вас възможности за лечение и не забравяйте да зададете въпроси за нещата, които останат неясни. Поговорете за целите на всеки вид терапия с лекуващия лекар и какво може да очаквате, докато провеждате лечението.
Хирургичното лечение премахва тумора и някои заобикалящи го здрави тъкани чрез операция. Има различни видове хирургично лечение за рак на пикочния мехур. Най-подходящият вариант обикновено се избира в зависимост от стадия и степента на диференциация на заболяването. Хирургичните интервенции за лечение на рак на пикочния мехур са:
Трансуретрална туморна резекция на пикочния мехур (ТУ-ТУР). Тази процедура се използва както за диагностика и стадиране, така и за лечение. По време на тази интервенция хирургът прокарва цистоскоп (дълга, светеща тръбичка, завършваща с камера) през уретрата в пикочния мехур. След това туморът се премахва, като се използва инструмент с малка телена примка, лазер или фулгурация (високоенергийна електричество). Пациентът получава анестетик - лекарство, за да блокира осъзнаването за болката преди началото на процедурата.
За пациентите с мускулно-неинвазивен рак на пикочния мехур, трансуретралната резекция може да е в състояние да елиминира рака. Въпреки това лекарят може да препоръча допълнителни лечения за намаляване на риска от рецидив (завръщане) на рака като интравезикална химиотерапия или имунотерапия (виж по-долу). При пациенти с мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур обикновено се препоръчват допълнително лечение като операция за отстраняване на пикочния мехур и по-рядко лъчетерапия.
Цистектомия. Радикална цистектомия е отстраняването на целия пикочен мехур и често близките тъкани и органи. При мъжете простатата и уретрата също могат да бъдат отстранени. При жените матката, Фалопиевите тръби, яйчниците и част от вагината могат да бъдат отстранени. В допълнение се отстраняват лимфните възли в таза както при мъжете, така и при жените. Това се нарича дисекция на тазовите лимфни възли. Разширената дисекция на тазовите лимфни възли е най-точният начин за откриване на рак, който се е разпространил в лимфните възли. Рядко, при някои специфични видове рак, може да се наложи да се отстрани само част от пикочния мехур, който се нарича частична цистектомия.
По време на лапароскопска или роботизирана цистектомия, хирургът прави няколко малки разреза вместо един по-голям, използван за традиционна хирургия. След това се използва телескопично оборудване с или без роботизирана помощ за отстраняване на пикочния мехур. Хирургът трябва да направи разрез, за да премахне пикочния мехур и околните тъкани. Този тип операция изисква лекар, който има много опит в минимално инвазивната хирургия. Няколко проучвания все още са в ход, за да се определи дали лапароскопската цистектомия е толкова безопасна, колкото стандартната хирургия и дали е в състояние да елиминира рака на пикочния мехур толкова успешно, колкото и стандартната хирургия.
Отвеждане на урина. Ако пикочният мехур бъде отстранен, лекарят ще създаде нов начин да се отдели урината от тялото. Един от начините да се извърши това е използването на част от тънките черва или дебелото черво, чрез която да се отклони пътя на урината, за да се отведе до т.н. стома или стомия (отвор), завършваща от външната страна на тялото и извеждаща урината навън. В тези случаи пациентът трябва да има специална торбичка, прикрепена към стомата (отвора), в която да се събира и източва урината.
Все по-често хирурзите използват част от тънките черва, за да направят резервоар (изкуствено изградена кухина) за съхранение на урина, намиращ се вътре в тялото. При тези процедури пациентът не се нуждае от уринарна торбичка. В някои случаи хирургът може да свърже резервоара към уретрата, създавайки т.н. нов пикочен мехур и пациентът може нормално да отделя урината от тялото. Въпреки това пациентът може да има нужда от тънка тръбичка, наречена катетър, която да помага в отделянето на урината през новия пикочен мехур, ако тази функция е затруднена. Хората с изграден нов пикочен мехур няма да имат позиви за уриниране и ще трябва да се научат да уринират по последователен график.
При други пациенти се изгражда вътрешна торбичка от тънки черва и се свързва с кожата на корема или пъпа през малка стома (отвор). След тази интервенция не се изисква външна уринарна торбичка. Новосъздадената вътрешна торбичка се източва няколко пъти на ден, чрез катетър, който се слага в малката стома (отвор) и след това се отстранява до следващото източване.
Животът без пикочен мехур може да повлияе на качеството на живот на пациента. Търсенето на решение за запазване на целия или част от пикочния мехур е важна цел на лечението. При някои пациенти с мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур може да се използват определени планове за лечение, включващи химиотерапия и лъчетерапия (виж по-долу) като алтернатива на отстраняването на пикочния мехур.
Нежеланите (странични) ефекти след операцията на рак на пикочния мехур зависят от вида на направената процедура. Изследванията показват, че ролята в екипа на хирург с експертен опит в областта на рак на пикочния мехур, може да подобри крайния резултат на пациентите с рак на пикочния мехур. Консултирайте се подробно с лекуващия лекар, относно нежеланите реакции (уринарни, сексуални и др.), които могат да възникнат и как могат да бъдат управлявани. Обикновено нежеланите реакции могат да включват:
Пациентите трябва да разговарят с лекаря си за всички нежелани реакции, които срещат.
Химиотерапията е използването на лекарствени препарати за унищожението на раковите клетки, обикновено чрез блокиране на способността на раковите клетки да растат и да се делят. Режимът на химиотерапия обикновено се състои от определен брой цикли за определен период от време. Пациентът може да получава само едно лекарство или комбинация от различни лекарства по едно и също време.
Съществуват два вида химиотерапия, които могат да се използват за лечение на рак на пикочния мехур. Видът на лекарстата и кога се прилагат, зависи от стадия на рака. Консултирайте се с лекуващият лекар, относно химиотерапията, преди оперативното лечение.
Интравезикална химиотерапия. Интравезикалната (местна) химиотерапия обикновено се прилага от уролог. По време на този тип терапия лекарствата се вливат в пикочния мехур чрез катетър през уретрата. Локалното (местното) лечение унищожава само повърхностни туморни клетки, които влизат в контакт с химиотерапевтичния разтвор. Той не може да достигне туморни клетки в стената на пикочния мехур или тези, които са се разпространили в други органи. Митомицин (митозитрекс, мутамицин) и тиотепа (има многобройни търговски наименования) са най-често използваните лекарства за интравезикална химиотерапия. Други лекарства, които се използват, включват цисплатин, доксорубицин (адриамицин), гемцитабин (Гемзар) и валрубицин (Валстар).
Системна химиотерапия. Системната (цялостна) химиотерапия обикновено се предписва от медицински онколог, лекар, специализиран в лечението на рак с медикаменти. Системната химиотерапия се влива в кръвта, за да достигне ракови клетки в цялото тяло. Най-честите начини за прилагане на химиотерапия са интравенозно (във вените) или под формата на хапче или капсула, която се приема през устата (перорално).
Най-често използваните схеми на химиотерапия за рак на пикочния мехур са:
Изборът на режим на химиотерапия зависи от целта на лечението и стадия на рака на пикочния мехур.
Много видове системна химиотерапия продължават да бъдат изпитвани в клинични проучвания, за да се разбере кои лекарства или кои комбинации от лекарства работят най-добре за лечение на рак на пикочния мехур. Обикновено комбинацията от няколко лекарства е с по-добри резултати в сравнение с едно самостоятелно прилагано лекарство. Изследователите изучават още най-подходящото време за прилагане на химиотерапия, преди или след операцията.
Страничните ефекти на химиотерапията зависят от индивида и използваната доза. Те могат да включват умора, риск от развиване на инфекция, гадене и повръщане, загуба на коса, загуба на апетит и диария. Тези нежелани реакции обикновено изчезват след приключване на лечението.
Научете повече за основите на химиотерапията в секция Лечение. Използваните лекарства, за лечение на рак, непрекъснато се проверяват и оценяват. Разговорите с лекуващия лекар често е най-добрият начин да научите за предписаните Ви лекарства, тяхната цел, потенциалните странични ефекти или взаимодействията им с други лекарства.
Имунотерапията, наречена още биологична терапия, е предназначена да стимулира естествената защита на организма за борба с рака. Тя използва вещества, произведени от организма или в лаборатория, за подобряване, насочване или възстановяване на функцията на имунната система.
Стандартното лекарство за имунотерапия за рак на пикочния мехур е бактерия с отслабена функция, наречена Bacillus Calmette-Guerin (BCG; бацил на Калмет и Герен БЦЖ), която е подобна на бактериите причиняващи туберкулоза. БЦЖ се поставя директно в пикочния мехур през катетър. Това се нарича интравезикална терапия. БЦЖ се прикрепя към вътрешната обвивка на пикочния мехур и стимулира имунната система да унищожи тумора. БЦЖ може да причини грипоподобни симптоми, студени тръпки, лека треска, умора, усещане за парене в пикочния мехур и кървене от пикочния мехур.
Интерферонът (Роферон-A, Интрон A, Алферон) е друг вид имунотерапия, която може да се приложи като интравезикална терапия. Понякога се комбинира с БЦЖ, ако БЦЖ самостоятелно не помогне за лечение на рака.
Изследванията на имунотерапията разглеждат препаратите, които блокират протеин, наречен PD-1. PD-1 се намира на повърхността на Т-клетките, които са вид бели кръвни клетки, директно помагащи на имунната система на тялото да се бори с болестта. Тъй като PD-1 не позволява на имунната система да унищожава раковите клетки, блокирането на този протеин помага на имунната система да се бори с болестта. Такъв инхибитор (лекарство, блокиращо PD-1) е атезолизумаб (Tecentriq), който получи одобрение от FDA (Американската агенция по храни и лекарства) през май 2016 г. при пациенти с напреднал или метастатичен уротелиален карцином и за които химиотерапията с медикаменти, съдържащи платина не е ефективна. През февруари 2017 г. ниволумаб (Опдиво) също е одобрен за лечение на пациенти със същите показания. През май 2017 г., дурвалумаб (Имфинзи), авелумаб (Bavencio) и пембролизумаб (Keytruda) получават одобрение от FDA (Американската агенция по храни и лекарства) за лечение на локално авансирал или метастатичен уротелиален карцином при пациенти, при които химиотерапията, съдържаща платинени медикаменти не спира растежа на рака. Дурвалумаб и авелумаб са PD-L1 инхибитори и те също взаимодействат с PD-1 протеина върху Т клетките. Пембролизумаб, като атезолизумаб, е инхибитор на PD-1 и също така е одобрен за лечение на пациенти, които не могат да получат химиотерапия, съдържаща цисплатина. Това е единствената имунотерапия, за която е доказано, че помага на хората да живеят по-дълго, след като първоначалното лечение не е било ефективно.
Няколко други инхибитори се разработват и изследват при редица клинични опити.
Лъчетерапия е използването на високоенергийни рентгенови лъчи или други частици за унищожаване на раковите клетки. Лекар, който е специализиран в лъчева терапия за лечение на рак, се нарича лъчетерапевт онколог. Най-често срещаният вид лъчелечение се нарича перкутанно, което е лъчетерапия чрез машина, намираща се извън тялото. Когато лъчелечението се прави чрез импланти в тялото, тя се нарича вътрешна лъчетерапия или брахитерапия. Режимът на лъчетерапията обикновено се състои от определен брой курсове за фиксиран период от време.
Лъчелечението обикновено не се използва самостоятелно като първично лечение на рак на пикочния мехур, но може да се прилага и в комбинация с химиотерапия. При някои пациенти, които не могат да получат химиотерапия, лъчетерапията може да се прилага самостоятелно. Комбинацията от лъче- и химиотерапия може да се използва за лечение на рак, който се намира само в пикочния мехур, с цел:
Страничните ефекти от лъчелечението могат да включват умора, леки кожни реакции и диария. При рак на пикочния мехур най-често се проявяват нежелани реакции в областта на таза или корема и могат да включват дразнене на пикочния мехур с необходимост от често уриниране по време на лечението и кървене от пикочния мехур или ректума. Повечето нежелани реакции изчезват скоро след завършване на лечението.
Ракът и неговото лечение често причиняват нежелани странични реакции. В допълнение към лечението за елиминиране на рака, важна част е и облекчаването на симптомите и нежеланите реакции. Това се нарича палиативно лечение и се занимава с подобряването на физическите, емоционалните и социални нужди на пациента.
Палиативно лечение е всяка терапия, насочена към облекчаване на симптомите, подобряване на качеството на живот и подпомагане на пациентите и техните семейства. Всеки човек, независимо от възрастта или вида и стадия на рака, може да получи палиативно лечение. Най-добре е когато палиативното лечение се започне възможно най-рано в процеса на лечение на рак.
Хората често получават лечение за рак и терапия за облекчаване нежеланите реакции по едно и също време. Всъщност пациентите, които получават и двете, често имат по-малко тежки симптоми, по-добро качество на живот и съобщават, че са по-доволни от лечението.
Палиативното лечение варира широко и често включва медикаменти, промени в начина на хранене, техники за релаксация, емоционална подкрепа и други терапии. Възможно е също да се получи палиативно лечение, подобно на това за елиминиране на рака, като химиотерапия, хирургия или лъчетерапия. Консултирайте се с лекуващия лекар за целите на всяка терапия в лечебния план.
Възстановяването от рак на пикочния мехур не винаги е възможно. Ако ракът не може да бъде излекуван или контролиран, болестта може да се нарече напреднала или терминална.
Тази диагноза е стресираща и напреднал рак е труден за обсъждане за много хора. Важно е обаче да имате открит разговор с лекуващия лекар и медицински екип, за да изразите чувствата и тревогите си. Осигуряването на физическо удобство и повлияване на болката на пациента е изключително важно.
Пациентите, които имат напреднал рак и при които се очаква преживяемост по-малка от 6 месеца, могат да помислят за вид палиативни грижи, наречени още хосписни грижи. Хосписната грижата е предназначена да осигури възможно най-доброто качество на живот за хората, които са близо до края на живота си. Близките на пациента трябва да помислят за това къде ще бъде най-комфортно за болния - у дома, в болницата или в хоспис. Медицинската грижа и специалното оборудване могат да направят дома добра алтернатива за много семейства.
След смъртта на любим човек много хора се нуждаят от помощ, за да се справят със загубата. Намерете подходящия начин за Вас, който може да е разговори с психолог, посещаване на йога курсове, записване в групи за взаимопомощ и много други.
Reprinted/adapted with permission. © 20xx American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
Адаптирани с разрешението на Американската Асоциация на Онколозите (ASCO). Всички права запазени.