Рак на бял дроб (недребноклетъчен)

Лечение

Лечението на една злокачествена болест се назначава от екип, в който участват различни по специалност лекари, които работят заедно, за да създадат план, в който да комбинират различни видове терапия за пациента. Това се нарича мултидисциплинарен екип.

Пациентът трябва да е уверен, че лекарите, които го лекуват, имат общ план за лечението му, по който се движат и се съгласуват помежду си. Ако смятате, че екипът от лекари не кореспондира помежду си ефективно относно целите и пътя на лечение, е уместно да го обсъдите с лекуващия си лекар или да потърсите възможност за лечение на друго място.

Методите за лечение на НДКБК са:

  • хирургия,
  • лъчетерапия,
  • химиотерапия,
  • таргетна терапия,
  • имунотерапия.

Изборът на лечение зависи от различни фактори като вид и стадий на карцинома, възможни странични ефекти и общото състояние (пърформанс статус) на пациента. Планът за лечение може да включва и контрол на симптомите на онкологичната болест и на страничните ефекти. Информирайте се добре за всичките варианти за лечение и не се притеснявайте да задавате въпроси за нещата, които не са Ви ясни. Разговаряйте с лекуващия си онколог за целите на всеки вид лечение и какво може да очаквате по време на лечението.

Хирургично лечение

Хирург-онколог е лекар, който е специалист в оперативното лечение на карцином. За белодробния карцином такъв се явява гръдният хирург. Целта на хирургичното лечение е да премахне напълно белодробния тумор и околните лимфни възли в гръдния кош. Карциномът трябва да бъде премахнат заедно със заобикалящата го граница от здрава тъкан. Терминът “чисти резекционни линии” означава, че изследвайки белодробната тъкан, предоставена от хирурга след операцията, патологът не открива ракови клетки в здравата тъкан около карцинома.

Хирургичните интервенции, които могат да бъдат приложени при НДКБК са:

  • Лобектомия. Белите дробове имат пет лоба – три в десния бял дроб и два в левия. Премахването на цял лоб от белия дроб, наречено лобектомия, е най-ефективният вид хирургия, дори ако туморът е с малки размери.
  • Резекция. Ако хиругът не може да премахне целия лоб на белия дроб, той премахва само тумора и граничната му здрава тъкан.
  • Сегментектомия.  Това е друг вариант за премахване на белодробен карцином, ако е невъзможно премахването на целия лоб. Премахва се участъкът, където белодробният карцином се е развил.
  • Пневмонектомия. Ако туморът е близо до центъра на гръдния кош, може да се наложи да бъде премахнат целият бял дроб.

Възстановяването от белодробна операция зависи от това каква част от белите дробове е премахната и здравословното състояние на пациента преди операцията. Разговаряйте с лекаря си преди операцията, за да знаете какво да очаквате при възстановителния период и какви са възможните усложнения след една такава интервенция.

Адювантна терапия

Адювантната терапия се прави след оперативно лечение, за да намали риска от завръщането на карцинома на белия дроб. Тя може да включва лъчетерапия, химиотерапия, таргетна терапия или имунотерапия. Всяка една от тези възможни терапии са разгледани по-подробно по-долу. Насочена е срещу ракови клетки, които все още може да са останали в организма след хирургично лечение.

Заедно със стадирането на болестта има и други фактори, които лекарите взимат предвид преди да назначат адювантно лечение.

Лъчетерапия

Лъчетерапията използва високоенергийни рентгенови лъчи или друг вид частици за унищожаване на раковите клетки. Ако имате нужда от лъчетерапия, трябва да се консултирате с онколог-лъчетерапевт – лекар, който е специалист в  лечението на карцином чрез лъчение.

Най-често този тип терапия се извършва като лъчението се поема от тялото чрез външен специализиран апарат, в който лъчите се произвеждат. Лъчетерапията има определен брой сеанси, които се провеждат през фиксиран период от време, който може да бъде от няколко дни до няколко седмици.

Също както хирургията, лъчетерапията не се прилага при метастазирал карцином (разпространил се в други части на тялото). Лъчението разрушава раковите клетки директно. Лъчевият сноп уврежда по пътя си и здрава тъкан, ето защо това не е подходящо лечение за големи области от тялото.

Понякога се използва и компютър-томография, за да се планира прецизно мястото, към което да се насочат лъчите, с цел да се намали максимално увреждането на здрава тъкан. Това не е подходящо за всички пациенти, използва се при ранно открита болест и малки тумори, когато хирургията не е възможна.

Странични ефекти от лъчетерапията

Пациентите, получавали лъчетерпия, често чувстват умора и загуба на апетит. Ако лъчелечението е прилагано на шията или централно на гръдния кош, може да се наблюдава възпаление на гърлото и трудно преглъщане. Често се появява и кожно раздразнение, подобно на това от слънчево изгаряне, на мястото на облъчване. Повечето странични ефекти отшумяват малко след приключване на терапията.

Ако лъчелечението причини възпаление или дразнение на белия дроб, пациентите могат да развият кашлица, повишаване на телесната температура или задух, които да продължат месеци, дори години след края на терапията. Около 15% от пациентите развиват това състояние, наречено радиационен пневмонит. Ако е леко изразен, пневмотитът няма нужда от лечение и отшумява сам. Ако е по-сериозен, може да се наложи прилагане на терапия със стероидни медикаменти, какъвто е преднизон. 

Лъчетерапията може да причини постоянен белег на белодробната тъкан в близост до мястото, на което е бил първоначално тумора. Обиконовено това не създава проблеми. Ако белегът е голям, обаче, може да се появят симптоми като кашлица и задух. Ето защо лъчетерапевтите внимателно преценяват плана за лечение, използвайки помощта на компютър-томография, за да се намали възможно най-много излагането на здрава тъкан на лъчение.

Химиотерапия

Химиотерапията използва различни видове лекарста, които убиват раковите клетки, обикновено чрез прекъсване на процесите им за растеж и размножаване. Този вид терапия подобрява качеството на живот и удължава живота на пациентите с белодробен карцином във всички стадии. Химиотерапията се назначава от медицински онколог – лекар, който е специалист в лечението на карциноми с медикаменти.

Системната химиотерапия навлиза в кръвообращението, за да достигне раковите клетки в тялото. Обикновено прилагането на лекарствата става интравенозно (инжектиране във вена) или перорално (през устата) с хапчета. Повечето химиотерапевтици се прилагат по интравенозен път.

Химиотерапевтичният режим (схема) се състои от определен брой цикли на фиксиран период от време. Видът на белодробния карцином (аденокарцином, плоскоклетъчен карцином) определя кои лекарства ще бъдат използвани в терапията.

Лекарства за лечение на белодробен карцином може да са комбинация от две или три лекарства, но може да бъде и само едно. Повечето химиотерапевтици причиняват странични ефекти, които се овладяват от лекарите.

Често използвани лекарства за белодробен карцином са:

  • карбоплатин или цисплатин,
  • доцетаксел (Доцетакс),
  • гемцитабин (Гемзар),
  • паклитаксел, 
  • пеметрексед (Алимта),
  • винорелбин.

Страничните ефекти от химиотерапията са индивидуални и зависят от използваната доза. Пациентите могат да почувстват умора, повишен риск от инфекции, гадене и повръщане, загуба на коса (алопеция), загуба на апетит, диария. Гаденето и повръщането често могат да бъдат избегнати, за което Вашият лекар ще вземе нужните мерки.

Тези странични ефекти обикновено отшумяват след края на терапията.

Химиотерапията може да засегне също и здрави клетки в организма, например кръвни, кожни и нервни клетки. Това може да доведе до понижаване на броя на кръвните клетки, повишен риск от инфекции, загуба на коса, възпаления на устната кухина и/или скованост или мравучкане на дланите и ходилата. Лекуващият медицински онколог може да изпише лекарствена терапия, която да повлияе много от тези симптоми. 

Разговаряйте с лекаря си относно лекарствата, тяхното действие, очакваните странични ефекти и възможните взаимодействия с други медикаменти.

Таргетна терапия

Таргетната (прицелната) терапия е лечение, при което се използват биологични вещества – таргетни лекарства. Това са специфични молекули, които могат избирателно да активират или блокират определени биологични процеси, жизнено важни за туморните клетки. По този начин се възпрепятства растежа и развитието на карцинома и се ограничава увреждането на здравите клетки. 

Не всички тумори имат еднакви таргети (цели, върху които таргетната терапия действа). За да намери най-доброто лекарство, лекарят може да назначи различни изследвания, които да определят гени, белтъци и други фактори в тумора. При някои белодробни карциноми се открива необичайно повишено количество на специфични белтъци. Много изследвания са насочени за по-подробно изучаване на специфичните молекулярни таргети и нови лекарства, които да ги блокират.

За НДБК се използват различни видове таргетни лекарства, някои от тях – главно в клинични проучвания. Попитайте вашия лекар за възможните нежелани лекарствени реакции и как могат да бъдат повлияни те.

Антиангиогенезна терапия. Тази терапия е насочена към спиране на ангиогенезата – процесът на образуване на нови кръвоносни съдове. Тъй като туморът се нуждае от хранителни вещества, пренасяни чрез кръвоносни съдове, за да се развива, целта на антиангиогенезната терапия е да остави карцинома да “гладува”. Лекарставата, които се използват за този вид терапия, могат да бъдат :

  • бевацизумаб (Авастин) – обикновено се комбинира с химиотерапия за белодробен карцином. Рискът за сериозно кървене  при пациенти, приемащи това лекарство, е около 2%. Това усложноние се среща по-често при плоскоклетъчния вид карцином и по тази причина бевацизумаб не се препоръчва за пациенти с този подвид тумор.
  • рамуцирумаб (Сирамза) – одобрен е за НДБК, заедно с химиотерапия с доцетаксел.

Инхибитори на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR-инхибитори). Тези лекарства  могат да бъдат много ефективни за спиране развитието на белодробния карцином.

  • ерлотиниб (Тарцева). Този медикамент има по-голям ефект от химиотерапията, когато белодробният тумор има мутация в EGFR-гена. Страничните ефекти на ерлотиниб включват акнеподобен кожен обрив и диария.
  • гефитиниб (Иреса). Това е друго лекарство, което блокира EGFR.
  • афатиниб (Гиотриф). Той е лекарство, което спада към групата на тирозин-киназните инхибитори. Спира неконтролируемия растеж на клетките, причинен от мутация в EGFR-гена.
  • дакомитиниб. Засега това е най-ефективният тирозин-киназен инхибитор при тумори с мутация в EGFR-гена.
  • осимертиниб (Тагрисо). Той е одобрен за лечение, когато други таргетни терапии (тирозин-киназни инхибитори) не са подействали и е налице един вид ЕGFR-мутация (T790M).
  • неситумумаб (Портраза). Може да бъде вариант в комбинация с химиотерпия за плоскоклетъчен белодробен карцином.

Прицелни лекарства за други генетични промени. Въздействието върху други генетични промени в белодробните тумори може да помогне, за да спре или забави растежа на НДКБК. Такъв пример са  т.нар. ALK-инхибитори. Мутациите в ALK-гена се срещат при около 5% от пациентите с НДКБК. Друг пример са лекарства, въздайстващи върху  мутации в ген, наречен ROS1.

  • кризотиниб (Ксалкори). Той е вид таргетна терпия за напреднал НДКБК, който има мутации в ALK- и ROS1-гени.
  • серитиниб (Зикадиа). Представлява допълнителна таргетна терпаия за мутация в ALK-гена. Одобрена е за пациенти, които имат прогресия на болестта по време на лечение с кризотиниб или ако имат противопоказания за прием на кризотиниб.
  • алектиниб (Алесенса). Това е друга възможност за НДКБК с мутация в ALK-гена след неуспешно лечение с кризотиниб.

Имунотерапия

Имунотерапията цели да засили естествената защита на организма, за да се бори с карцинома. Използват се продукти, произведени в организма или в лабораторни условия, които да подобрят или възстановят имунитета. Засега при белодробен карцином се прилага имунотерапия с т.нар. имунни чекпоинт-инхибитори. 

  • ниволумаб (Обдиво). Това е първото лекарство, одобрено за НДКБК.
  • пембролизумаб (Кейтруда). Той е друг имунен чекпоинт-инхибитор, одобрен за метастатичен НДКБК.

Да се погрижим за симптомите и страничните ефекти (палиативни грижи)

Карциномът и лечението му могат да причинят и странични действия. Като допълнение към лечението на тумора важна роля играе повлияването на симптомите от болестта и нежеланите ефекти от лечението. Това се нарича палиативни грижи и имат за цел да подкрепят пациента в неговите физически, емоционални и социални нужди.    

Палиативните грижи е лечение, което се фокусира в овладяването на симптомите, подобрявайки качеството на живот, както и в подкрепата на пациента и неговите близки. Всеки човек, без значение от възраст, вид и стадий на карцинома, може да има нужда от палиативно лечение. Най-добре е палиативното лечение да се започне колкото се може по-рано в процеса на терапия. Към противотуморната терапия често се добавят медикаменти, които да облекчат страничните ефекти. Всъщност, хората, които получават  и двата вида лечение едновременно, нямат толкова сериозни усложнения, водят по-качествен живот и съобщават, че са по-доволни от тези, които не получават палиативно лечение.      

Палиативните грижи могат да бъдат много обширни и често, освен медикаменти, включват промяна в начина на хранене, техники за релаксиране, емоционална подкрепа и др. Има възможност лечение като химиотерапия, хирургия и лъчетерапия също да бъдат палиативни. Разговаряйте с лекаря си за крайната цел на всяка една от терапиите в лечебния план; научете от него какви са възможните странични ефекти от противотуморната терапия и какви са вариантите за повлияването им. Винаги споделяйте с лекарите, ако преди или след терапия забележите някакъв проблем, за да могат да взети мерки навреме.

Ремисия и възможност за рецидив

Пълна ремисия настъпва, когато в тялото не се установява повече раково образувание и вече няма симптоми. С други думи – няма видима болест.

Ремисията може да бъде временна или постоянна. Тази несигурност, обаче, кара много хора да се притесняват, че карциномът ще се завърне. Често ремисията е постоянна, но винаги разговаряйте с лекаря си за възможността от завръщане на болестта или т.нар. рецидив. Информирайки се за риска от рецидив и вариантите за лечението му, за да сте подготвени, ако това се случи.

Както вече споменахме, завръщането на тумора след завършил план на противотуморна терапия се нарича рецидив. Това може да се случи на същото място, където е бил първоначално туморът (локален рецидив), близо до това място (регионален рецидив) или на друго място (далечен рецидив). 

Когато се установи рецидив на болестта, следват различни изследвания, за да се разбере възможно най-много за него. След като се направят изследванията, Вашият доктор ще предложи вариантите за лечение. Често планът за лечение включва терапиите, които вече изброихме – хирургия, химиотерапия, лъчетерапия, но те ще бъдат назначени по различен начини и от предходните. Лекарите може да предложат и включване в клинични изпитвания, които изучават нови пътища за лечение на съответния вид рецидив. Какъвто и план на лечение да изберете, палиативното лечение трябва да е неизменна част от него, за да се намали тежестта на симптомите и страничните ефекти.

Пациентите с рецидив често се сблъскват с емоции като отчаяние и страх. Препоръчително е да обсъдите тези чувства с лекарите и да се консултирате с тях за това къде може да намерите професионална подкрепа и помощ за преодоляването им.

В случай, че лечението не подейства

Възстановяването от злокачествена болест не винаги е възможно. Ако карциномът не може да бъде излекуван или контролиран, болестта може да се нарече напреднала или терминална. Тази диагноза е стресираща, а напреднал карцином е труден за обсъждане за много хора. Въпреки това, важно е да имате изчерпателен и искрен разговор с лекаря си и с хората, които Ви помагат да преминете през този етап. Важно е да изразите чувствата си, страховете и притесненията си. В онкологичния екип има специалисти, които имат уменията, опита и знанията да оказват подкрепа на пациентите и техните близки. В този момент е много важно човек да се чувства физически комфортно и без болка.

Пациенти, които имат напреднал стадий на карцином и при които се очаква по-малко от шест месеца живот, могат да обсъдят вариант за палиативно лечение, наречено хосписна  грижа. Хосписната грижа дава възможно най-доброто качество на живот за хора, които са близо до края на живота. Трябва да се помисли къде би било най-комфортно за оказване на тези грижи – вкъщи, в болницата или в хосписно заведение. Обгрижването на болния от медицинска сестра вкъщи или обучаването на член от семейството да прави това е вариант, който предпочитат много семейства.

След смъртта на любим човек много хора се нуждаят от подкрепа, за да преодолеят загубата.

 

 

Reprinted/adapted with permission. © 20xx American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

Адаптирани с разрешението на Американската Асоциация на Онколозите (ASCO). Всички права запазени.